2022 생활멘토『제2기 비빌언덕』참가신청서

신청자 정보		성 명				생년월일
		연락처	※ 핸드폰번호 기재			이메일
		소속 및 직급	※ 별도 소속이 없을 시 미기재			주소
지원 동기
주요 경험 및 활동사항		소 속		활동기간	활동내용
주요 정보	※ 귀하께서 강릉시민으로서 이주민의 정착을 돕기 위해 공유해줄 수 있는 주요 정보는 무엇인가요?
멘토링 계획	유형		대화, 투어, 심리상담, 체험 등
	※ 멘토·멘티 매칭 후 진행할 멘토링 계획을 자유롭게 작성해주십시오.

본인은 위 작성내용이 사실임을 확인하며, 『비빌언덕』참가 신청서를 제출합니다.

2022년     월     일

신청자 :                 (서명 또는 날인)

강릉문화재단 이사장 귀하

개인정보(수집·활용) 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

2022 강릉시 문화도시 조성사업 참여 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 소속, 주소, 이메일 주소, 주민등록번호, 계좌번호

나. 개인정보 수집방법 : 문화도시 사업 신청서 또는 수당 지급을 위한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

공모 신청서를 통해 사업신청일로부터 만5년까지  신청 및 선정을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및
활용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 연락처, 이메일주소, 소속, 생년월일	공모 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만5년

※ 정보 주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 문화도시 사업 신청서가
접수되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(필수)                           예 □   아니오 □

귀하께서 제공하신 개인정보는 정산보고의 목적으로 대행사업 및 보조사업 상위기관에 제공될 수

있음을 알려드립니다.

3. 초상 이용 동의(선택)                                       예 □   아니오 □

본인은 강릉문화재단, 강릉시문화도시지원센터를 비롯한 국가와 지방자치단체,기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체
없이 폐기합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2022년       월       일

(서명 또는 날인)

성명	주민등록번호	계좌번호(은행명 포함)		동의여부(O/X)
소속	주소		휴대폰번호

강릉문화재단 이사장 귀하

성범죄 성희롱 사실확인서

□ 이     름 :

□ 생년월일 :

□ 역     할 : 2022 이주환대프로젝트 강릉살아보기 생활멘토

본인은 2022년도 시나미 강릉 문화도시사업에 신청함에 있어 성범죄 성희롱 사실과 관련하여 아래와 같이 확인합니다.

○ 성범죄로 형 또는 치료감호의 판결이 확정된 사실

□ 있음   □ 없음

○ 성범죄로 수사나 재판이 진행 중인 사실

□ 있음   □ 없음

○ 남녀고용평등과 일 가정 양립 지원에 관한 법률 제2조의 제2호상의 직장 내

성희롱(이사‘성희롱’)을 한 사실

□ 있음   □ 없음

만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나, 성범죄로 인해 향후 형 또는 치료감호의 판결히 확정될 경우에 사업 참여 결정이 취소될 수 있음을 숙지하며 이를 확인합니다.

년     월     일

참여자 성명:                       ㊞

강릉문화재단 이사장 귀하

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2022년도 문화도시 사업 ‘이주환대프로젝트 강릉살아보기’」에 신청하는 본인은 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 멘토 필수 교육 및 성희롱 성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 문화체육관광부 및 강릉문화재단 산하 강릉시문화도시지원센터 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년     월     일

참여자 성명:                       ㊞

강릉문화재단 이사장 귀하

< 민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서 >

「2022 강릉시 문화도시 조성사업」 에 참여하는 본인은 민주적 사업 참가 및 운영이 본 사업에 있어 중요한 원칙임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성(性)적·사회적·인종적·정치적·종교적 차별과 편견 없이 사업에 임하며, 사업 과정에서 타인의 사고와 인격을 존중하는 민주적 언행을 유지하겠습니다.

2. 사업 참가 및 운영에 있어서 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등에 대한 비하 또는 혐오 등을 행하거나 포함되지 않도록 하겠습니다.

3. 본인이 주도하는 사업(프로그램)일 경우 사업 진행자 및 참여자가 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등을 차별하는 등 모욕감이나 불편한 느낌을 줄 수 있는 언행 또는 자료를 활용하지 않도록 주의하겠습니다. 또한 이러한 상황이 발생할 경우 사업을 수행하는 본인이 해당인에게 시정을 요구하거나 저지하는 등 적극적인 조치를 취하겠습니다.

4. 사업 관련 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우 즉시 강릉시문화도시지원센터에 신고하고, 신속하며 객관적 조사가 이루어질 수 있도록 협력하는 것은 물론, 피해자의 신원을 보호하고 2차 피해가 발생하지 않도록 필요한 조치를 실시하겠습니다.

5. 강릉문화재단 및 강릉시문화도시지원센터는 사업 진행 방식 및 활동 내용에 혐오적이거나 차별적인 내용 및 평등한 공간 운영에 위배되는 항목이 없는지 상시 점검할 수 있음에 동의하며, 민주적인 문화도시 조성을 위해 함께 노력하고 협력할 것을 약속합니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)강릉문화재단 및 강릉시문화도시지원센터 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2022년      월       일

성명 :               (인)

강릉문화재단 이사장 귀하